실손의료비 보험 청구 방법ㆍ한도ㆍ자기부담금

실비 보험 청구 범위

실비보험 보험금을 청구하면 내가 낸 병원비의 100% 모두 환급받을 수 있는 것이 아니다. 실비보험 청구를 하더라도 보장한도 금액 내에서 자기부담금(본인부담금)을 제외하고 받을 수 있다.

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📌 보장한도 금액

 

입원 : 5천만원 한도

통원 : 방문 1회당 25만원 한도 

약제비 : 처방전 1건당 5만원 한도

(보장내용은 가입시기, 보험사 별 상이할 수 있음)

 

 

 

자기부담금, 본인부담금이란?

자기부담금은 의료비 내역에서 내가 부담해야하는 금액을 말한다. 보험금청구를 남용하는 것을 막기 위해 병원비를 청구할 때마다 일정금액, 일정비율은 본인이 내야한다. 자기부담금은 가입시기 별로 다르다. 현재 실손보험은 가입 시기에 따라 1~4세대까지 있다.

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📝 가입시기에 따른 1~4세대 실손보험

 

실손의료비 세대	가입시기
1세대	2009년 9월 이전
2세대	2009년 10월 ~ 2017년 3월
3세대	2017년 4월 ~ 2021년 6월
4세대	2021년 7월 이후

 

그리고 세대별로 자기부담금도 다르다. 많은 사람들이 2세대~3세대 실비보험을 가입하였는데 통원 치료 시 급여의 자기부담률(10~20%) 또는 병원종류에 따른 자기부담금액 중 큰 금액을 부담해야한다.

 

📝 실비보험 자기부담금

 

종류	1세대	2세대	3세대	4세대
입원비	없음	급여 10% + 비급여 20% 또는 병원 종류별 1~2만원 (둘 중 큰 금액)		- 급여 : 20% 또는 병원 종류별 1~2만원 - 비급여 : 30% 또는 3만원
통원비	5천원
처방조제비	5천원	8천원	급여 10% + 비급여 20% 또는 8천원 (둘 중 큰 금액)

 

 

📝 병원종류에 따른 자기부담금

병원 종류	자기부담금
의원	10,000원 이상
병원	15,000원 이상
상급종합병원	20,000원 이상
약국	8,000원 이상

 

병원 종류 별 실비보험 청구 최소 금액이 충족하면 보험금 청구가 가능하다. 국민건강보험에서 보장하는 급여항목과 치료 목적의 비급여 항목으로 나뉜다. 급여항목과 비급여 항목, 이 두가지는 마음대로 선택할 수 없으며 병원에서 진료 받을 때 정해진다. 실손보험의 청구 범위는 병원에 따라서 최소 금액이 다르다.

 

의원급 병원에서는 1만원 이상 나왔을 때, 병원은 1만5천원 이상, 상급 종합병원은 2만원 이상부터 실비보험 청구가 가능하다. 약국은 8천원 이상 지불했다면 실비보험 청구가 가능하다. ​만약 의원급 병원비가 의료비 급여로 12,000원이 나왔을 경우 2천원 보험금 환급을 받을 수 있지만, 병원급 의료비 급여로 12,000원이 나왔을 경우에는 실손보험금 청구가 불가능 하다.

 

 

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